◎原文出處：健聞吳靖

導讀

• 一些看似忽然病情惡化的病人，實際上是經歷過一段時間的慢性缺氧。部分年輕人的缺氧狀態很難被覺察。
• 早期各大醫院對新冠病毒並不瞭解，認為呼吸科、急診科和感染科的醫生足矣，並不清楚它對人體其它器官的危害。
• ICU醫生則不同，在治療中更側重把病人當一個整體考慮。
• 和SARS不同，部分新冠危重症出院病人的肺功能損傷很厲害，免疫系統也幾乎全被摧毀，「像SARS加愛滋病」。

2月27日，彭志勇發現，自己所在的ICU科室，16個床位，竟然第一次出現了2個空床。

彭志勇是武漢大學中南醫院重症醫學科主任，從1月6日接收第一個新冠病人開始，在ICU病房裡一待就是兩個多月。

緊接著，不斷有床位空了出來，有病人進來，有病人出院，到3月9日晚，ICU還保持著3張空床的記錄。

而此前，所有定點醫院的重症監護室都是滿的，不斷有醫院打電話，說要送危重病人進來，等待的名單很長很長。

從3月初開始，轉入中南醫院的病人，已不再是危重症病人。那些現在還留在中南醫院ICU的病人，大多是1月發病，從各個醫院轉來，一直沒有康復的病人。這一批病人，已經錯過了最好的救治時機，他們的病情加重，不知道有多少還能活下來。

中南醫院在這次新冠救治過程中，成功率明顯較高，病人死亡率低。到目前為止，彭志勇估算，中南醫院ICU死亡率在20%左右，高出平均水準不少。

經歷過2003年非典救治，這次從北京調往湖北省中西醫結合醫院的梁騰霄醫生，起初專門負責醫院接收的重症病人。1月底，他所在的醫療隊剛來武漢時，接收的病人全是重症病人，到了後期，和中南醫院醫生的感受一樣，越來越多的病情較輕的患者進來。

「我們慢慢看到了這個疾病發展的全過程。」彭志勇說。

為什麼年輕患者會忽然死亡

新冠肺炎死亡病人，大多是有基礎疾病的中老年人，但也有年輕的病人離世。為何一些年輕的病人也會扛不住，這是人們普遍存在的一個疑點。

35歲的李文亮，29歲的夏思思，這兩位年輕醫生的去世，引起了公眾的廣泛關注。

2月23日去世的夏思思，年僅29歲，生前是武漢協和江北醫院的醫生。她一月中旬發病，在自己的醫院治療，因病情惡化於2月7日轉入中南醫院ICU，彭志勇參與了她的救治過程。

夏思思和李文亮是在同一天——2月7日——心臟驟停。李文亮當天上了ECMO，沒有救治成功。夏思思緊急轉入中南醫院ICU後，上了ECMO，心臟複跳，但因為缺氧太厲害，腦部一直沒有蘇醒，一直處於腦死亡的狀態，直到2月23日去世。

李文亮和夏思思都有過一度好轉的過程，但突然病情加重。

在梁騰霄一個多月以來救治病人的過程中，也遇見過這樣的案例。有一個病人，早上醫生查房時感覺還好好的，但查房一結束，病人就停止了呼吸。「你沒有想像到病人的情況會這麼嚴重，但是病情卻發展很快。」這是當時梁騰霄比較疑惑的一點。

在彭志勇的理解中，沒有「心臟驟停」這一概念。在他看來，心臟停止之前，是有個過程的，只是因為前期並沒有發現，尤其對於部分年輕人來說，缺氧的狀態很難被覺察。

年輕人的「代償能力」很強。一些老年人，一缺氧，馬上身體就有反應。但年輕人即使在很嚴重的缺氧狀態下，看起來意識卻很清醒，醫生很難得出他們缺氧的判斷。實際上是因為他們體內有限的氧氣，全用來保障最重要的器官如心臟和大腦，此時身體的其它部位都會處於缺氧的狀態。身體其它部位缺氧會產生乳酸，全身都是酸性物質，導致人進入更加缺氧的惡性循環。

「這個病有很多假像。」彭志勇談到了檢測血氧飽和度的一些問題。之前醫生們一直是用血氧檢測儀夾著病人的手指，來看病人的血氧飽和度，但他認為，這個儀器看到的血氧飽和度是有問題的。「動脈血氧分壓才是最重要的。」他說。

動脈血氧分壓是指動脈血中物理溶解的氧分子所產生的張力。一些血氧飽和度指標正常的新冠病人，實際上氧分壓只有30。而在正常情況下，一個人的氧分壓要達到60，才能正常的保證體內氧氣供應。瞭解血氧飽和度，用指夾式血氧監測儀就可以了。但要瞭解病人的氧分壓，就需要抽血，檢查血裡面的氧氣狀況。

在彭志勇看來，正常人用血氧飽和度指標就夠了，但是一些肺部受損的病人，就不能用血氧飽和度指標。「如果查氧分壓，很快會發現問題，如果心臟缺氧，就會回饋給血液，鼓勵血液裡的血紅蛋白不斷地把氧帶到心臟，這是代償機制。但根本問題還是缺氧。」

在ICU病房，檢測病人是否氧氣充足是用氧分壓的方式；但在普通病房，用的只有血氧飽和度指標。「很多醫生在看到病人血氧飽和度正常的時候，很可能氧分壓已經很低了，等發現時，已經太晚了。」彭志勇說。

一些看似忽然病情惡化的病人，實際上是經歷過一段時間的慢性缺氧。

為何不同醫院危重症死亡率差異明顯？

2月24日，華中科技大學同濟醫學院、武漢市金銀潭醫院、武漢大學人民醫院等機構在《柳葉刀呼吸醫學》發表了一項針對52名危重症患者的回顧性研究，這個研究在金銀潭醫院完成。截至1月26日，金銀潭醫院52名危重症患者的死亡率達61.5%。而中南醫院ICU收治的危重症患者，死亡率僅在20%左右。

在時間上幾乎同期的病人臨床結果，為何死亡率差異明顯？

早在1月2日，武漢市各大醫院都應上級要求派駐醫生到金銀潭醫院。醫生大多是感染科和呼吸科醫生。當時，上級要求，要以急診科和感染科為主來做不明原因肺炎的救治。以彭志勇為代表的重症科醫生，並未被派駐到金銀潭醫院。

另一位武漢市三甲醫院的醫生認為，早期各大醫院對這一疾病並不瞭解，認為呼吸科、急診科和感染科的醫生足矣，並不清楚新冠肺炎對人體其它器官的作用。而重症醫學科的醫生，長期以來救治危重病人，危重病人的特點是不只是某個器官遭到損傷，而是身體的整體系統、多個臟器受損，因此他們在治療中更側重把病人當一個整體考慮。

「在大家的醫學學生生涯中，學的都是一樣的，都要學病理科、生理課。但在以後的工作生涯中，各科的醫生更側重某個領域，一些基本的整體性指標在臨床中用不到就忘記了，而ICU科的醫生各個指標都會用到。」上述三甲醫院的醫生說道。

2月底，對新冠肺炎死亡病人的病理解剖結果，證實了病人肺部痰液很多。在此前一些定點醫院的治療過程中，許多醫生認為新冠病人的肺部纖維化是最嚴重的問題，因為病人乾咳的狀態比較多，醫生沒有意識到肺部會有痰液的問題。

梁騰霄談到：「屍檢的結果對我們認識這個疾病是有説明的。屍檢結果一出來，我就跟團隊討論了，一開始沒有意識到病人肺部會有很多這種粘稠的痰，我們認為以消化液為主，但是如果要是以痰為主的話，那相對來說治療轉機就大了，那就化痰。」

在新冠死亡病人病理解剖前，中南醫院的重症醫學團隊就得出了和病理解剖幾近一致的結論。他們在救治新冠肺炎病人前期就做了纖維支氣管鏡，可以很清楚的看到肺部的情況。「很多病人我們都做了纖維支氣管鏡，把痰都吸乾淨了。很多病人我們採取俯臥位，俯臥位很管用。根本用不到吸痰機，就能解決化痰的問題。」彭志勇說到。

1月底2月初，全國各地的優秀醫生都來援助金銀潭醫院，但救治情況沒有得到明顯改變。「雖然不同的優秀團隊進駐，但相互之間沒有太多交流，各自獨立工作，理念不同，在救治病人的整體策略和方向上並未達成一致的意見。」一位被派駐到金銀潭醫院援助的北方醫院的護士說道。

屍檢顯示，危重新冠肺炎像「SARS+愛滋病」

最近一些新冠病人出院後，複查時核酸檢測返陽的情況，引起了廣泛關注。在中南醫院、武漢市人民醫院等一些醫院，最早在12月下旬就已經發現感染新冠出院的醫護人員存在複查時返陽的情況。這種情況究竟是未治癒還是復發？

多位醫生認為，出院後核酸檢測返陽的情況，不是復發，而是未治癒。這與新冠肺炎的特點有關。

屍檢解剖結果出來後，一名參與屍檢的醫生透露，重症病人的肺功能損傷的很厲害，免疫系統也幾乎全被摧毀。「SARS只攻擊肺，不會傷害免疫系統；愛滋病只傷害免疫系統，新冠肺炎對危重症病人的損害，像SARS加愛滋病。」上述醫生說道。

急性肺損傷是SARS病人死亡的主要原因，但是多器官衰竭是新冠病毒的重要死亡原因。

彭志勇在屍檢結果出來後，帶領團隊進行案例討論，屍檢的結果印證了他們在治療過程中的一些猜測。一些出院的重症病人，通過血象檢測發現，他們的淋巴細胞指數沒有恢復到正常水準，這意味著他們的免疫系統並沒有完全恢復。但是在目前的出院標準中，臨床症狀的消失，不包括血象檢測的結果。「一些出院時核酸檢測是陰性的患者，免疫系統很差，並沒有恢復，在出院後很容易返陽。」彭志勇說道。

他擔心的是，出院的病人可能會像乙肝病人一樣，長期帶病毒生存。「現在要考慮的是，這種帶病毒生存的病人，是否具備傳染性。」

多位一線臨床醫生認為，之前所有的醫療資源集中的是新冠肺炎病人急性期的救治問題，當急性期的病人越來越少，重點將轉向出院病人的管理問題。

「我們會隨訪一年，看新冠病人出院以後怎麼變化的，病毒有沒有傳播性，周圍的人有沒有受影響。」彭志勇說道。

從這個角度講，這場有關新冠肺炎的戰役，遠未結束。

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原文出自：武漢一線醫生詳解新冠：對重症病人的損害像「SARS+愛滋病」
原文出處：健聞吳靖

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